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Preliminary photos of your hair loss can be submitted in order for us to to better assess and understand your case. Please use the following examples as guidelines for the angles of your head ideal for evaluation. All submitted photos and information will be kept confidential and will not be sold or shared to any third parties.

Our office will review your information and contact you with the further steps.

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FORMULARIO DE PRE-CONSULTA VIRTUAL

La información que proporciona a continuación nos permite obtener una comprensión general de su situación / preocupaciones de cabello y proporcionarle recomendaciones iniciales. Este formulario y cualquier respuesta posterior no constituyen una relación médico-paciente ni reemplazan la consulta completa en persona con el Dr. Max.

La evaluación en persona con el Dr. Max incluye una evaluación exhaustiva del historial médico, una evaluación diagnóstica de la pérdida del cabello y un micro análisis avanzado del cuero cabelludo. Se puede programar una consulta completa a través de nuestra oficina por una tarifa de $ 150. Esta tarifa de consulta se destinaría a cualquier procedimiento de restauración del cabello que usted elija después de su evaluación.

Por favor, proporcione sus datos a continuación para comenzar una consulta previa virtual. Todas las fotos e información personal que comparta con Maxim Medical se tratan de manera confidencial y no se venderán ni compartirán con terceros.

INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE FOTOS

Se pueden enviar fotos preliminares de su pérdida de cabello para que podamos evaluar y entender mejor su caso. Por favor, use los siguientes ejemplos como pautas para los ángulos de su cabeza, ideales para la evaluación. Todas las fotos e información enviadas se mantendrán confidenciales y no se venderán ni compartirán con terceros. Nuestra oficina revisará su información y lo contactará con los pasos adicionales.

Fotos de ejemplo

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Vista superior

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Vista frontal

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Vista posterior

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Vista lateral

Virtual Pre-Consultation Form

The information you provide below allows us to gain a general understanding of your situation/hair concerns and provide you with initial recommendations. This form and any reply thereafter does not constitute a patient-physician relationship nor does it replace the in-person, comprehensive consultation with Dr. Max.

The in-person evaluation with Dr. Max includes a thorough medical history assessment, diagnostic hair loss evaluation, and advanced scalp microanalysis. A full consultation can be scheduled through our office for a fee of $150. This consultation fee would go towards any hair restoration procedure you opt for following your assessment

Please provide your details below to begin a Virtual Pre-Consultation. Any photos and personal information you share with Maxim Medical is treated confidentially, and will not be sold or shared with any third party.

Photo Submission Instructions

Preliminary photos of your hair loss can be submitted in order for us to to better assess and understand your case. Please use the following examples as guidelines for the angles of your head ideal for evaluation. All submitted photos and information will be kept confidential and will not be sold or shared to any third parties.

Our office will review your information and contact you with the further steps.

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